Aanvraag accreditatie periodieke scholingsactiviteiten

AANVRAAG ACCREDITATIE PERIODIEKE SCHOLINGSACTIVITEITEN

Aanvragen van accreditatie van periodieke activiteiten gericht op deskundigheidsbevordering van verloskundigen (zoals klinische lessen, refereerbijeenkomsten, calamiteitenoverleg etc.) Met dit formulier kunt u accreditatie aanvragen voor regelmatig terugkerende bij- en nascholingsactiviteiten. Het is de bedoeling dat u per soort activiteit een aanvraagformulier invult. Wanneer accreditatie wordt toegekend, is deze 3 jaar geldig. Om voor accreditatie in aanmerking te komen dienen de nascholingsactiviteiten te voldoen aan de criteria die de accreditatiecommissie hiervoor stelt. Deze criteria vindt u op de website van de KNOV www.knov.nl


	De velden met een ^* zijn verplicht!
1	Algemene gegevens aanvrager
	^* Naam:
	Functie:
	^* Postadres:
	^* Postcode:
	^* Woonplaats:
	^* Telefoon:
	^* E-mailadres:

2^*	Titel van de bijeenkomsten?

3^*	Wat is het doel van de bijeenkomsten?


4^*	Voorbereiding van de bijeenkomsten
	vaste werkgroep voor de voorbereiding (svp samenstelling van de werkgroep als bijlage vermelden) Bijlage voorbereiding:
	anders, nl.

5	Algemene opzet van de bijeenkomsten
	^* Frequentie:	keer / jaar
	^* Doelgroep:
	^* Duur bijeenkomsten (gemiddeld):	uur
	^* Groepsgrootte:	personen
	^* Werkvormen(en):	lezing/voordracht/presentaties casuïstiekbespreking workshop vaardigheidstraining anders, nl. ^*

6^*	Onderwijsmaterialen
		literatuur (syllabus, wetenschappelijke artikelen etc) casuïstiek handout van powerpointpresentatie samenvatting of conclusie niet van toepassing anders, nl.

7^*	Zijn er voor de deelnemers kosten verbonden aan de bijeenkomsten?
	ja, € nee

8 ^* Programma voor het komend jaar Wilt u hieronder aangeven welke onderwerpen er het komende jaar zullen worden besproken en wie er voor de uitvoering verantwoordelijk is? Wilt u een programma van een recente bijeenkomst meesturen waaruit de opzet en inhoud blijkt.
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10

	*^ Programma recente bijeenkomst:**

9^*	Presentielijst Er wordt een presentielijst bijgehouden en deze wordt aan de deelnemers verstrekt Ja Nee



10^*	Verklaringen en ondertekening
	De organisator houdt zich aan het Reclamebesluit Geneesmiddelen (www.cgr.nl) en de WHO-richtlijn reclame flesvoeding (www.who.nl).
	De aanvrager verklaart deze aanvraag juist te hebben ingevuld.

	Indien u een kopie van de aanvraag wilt ontvangen, dient u hieronder uw e-mail adres in te voeren:

	De aanvrager verklaart de aanvraag juist te hebben ingevuld.

AANVRAAG ACCREDITATIE PERIODIEKE SCHOLINGSACTIVITEITEN

1

Algemene gegevens aanvrager

2*

Titel van de bijeenkomsten?

3*

Wat is het doel van de bijeenkomsten?

4*

Voorbereiding van de bijeenkomsten

5

Algemene opzet van de bijeenkomsten

6*

Onderwijsmaterialen

7*

Zijn er voor de deelnemers kosten verbonden aan de bijeenkomsten?

8 * Programma voor het komend jaar

9*

Presentielijst

10*

Verklaringen en ondertekening

2^*

3^*

4^*

6^*

7^*

8 ^* Programma voor het komend jaar

9^*

10^*